Compte résidentiel

Informations personnelles

Prénom*

Nom*

Adresse de facturation*

Ville*

Province*

Code postal*

Téléphone résidentiel*

Téléphone bureau (facultatif)

Cellulaire (facultatif)

Courriel*

Adresse de livraison (facultatif)

Ville (facultatif)

Code postal (facultatif)

Province (facultatif)

Produits

Type de service* Service automatique degré/jourAutomatiqueService sur appelAutomatique avec chauffe-eau

Si automatique, inscrivez le nombre de jours

Consommation annuelle (litres)*

Détails de livraison

Capacité du réservoir (litres)*

Type de réservoir* Réservoir intérieurRéservoir extérieur

Inventaire du réservoir*

Date de première livraison*

Services

Marque de fournaise (facultatif)

Chauffe-eau électrique* OuiNon

Chauffe-eau à l’huile* OuiNon

Location chauffe-eau* OuiNon

Prêt équipement* OuiNon

Système bi-énergie* OuiNon

Thermopompe* OuiNon

Annulation d’un service

Annulation* OuiNon

Fournisseur précédent (si c’est le cas)

Remplace client # (facultatif)

Nom du client (facultatif)

Plan de protection* OuiNon

Transfert* OuiNon

Date d’expiration (facultatif)

Modalités de paiement

Si les modalités de paiement ne sont pas respectés telles que stipulées au contrat, Desroches Groupe Pétrolier se réserve le droit d’interrompre les livraisons, ou de les modifier

Type de paiement* Livraison payable à 30 joursPlan budgétaire (L’estimé fait par la compagnie de votre consommation de mazout domestique ne doit pas être considéré comme une garantie de votre consommation réelle. Cet estimé n’a pour but que d’aider au calcul approximatif des mensualités.)

Termes : Net 30 jours, frais d’administration de 26.82% par année, 2% par mois sur tout compte passé dû. Tous les frais de perception, incluant les honoraires d’avocats s’il y a lieu sont à charge du client et représentent 20% des sommes à percevoir.

* Un client sur appel qui désire une livraison en dehors des heures de bureau, devra payer un appel de service au montant de 125.00$, pour défrayer notre coût de livraison et de notre livreur

Demande de crédit

Vous êtes* PropriétaireLocataire

Nom et adresse du propriétaire (si locataire)

Adresse précédente (si sur place depuis moins d’un an)

Occupation*

Nombre d’années à l’emploi*

Nom et adresse de l’employeur*

Banque ou caisse*

Autres références*

Folio*

Date de naissance*

J’autorise Groupe Desroches, en tout temps, à obtenir des renseignements personnels et à se renseigner sur ma cote de solvabilité pour les fins de ce contrat. Incluant la possibilité d’obtenir une agence d’information, tout renseignement relatif à ma solvabilité et à les communiquer à d’autres entreprises œuvrant dans un domaine connexe ainsi qu’à des agences d’information de crédit qui en font la demande. Toutes les autres clauses du contrat demeurent en vigueur et ont plein effet

J’accepte les conditions Voir les conditions

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